Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Autoři: Snopková S1, Rozsypal H2, Aster V2, Sedláček D3, Kapla J4, Jerhotová Z5, Olbrechtová L6, Zjevíková A6, Dlouhý P7, Jilich D8, Veselý D8

1 Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU Brno, pracoviště Bohunice, Jihlavská 25, Brno, 625 00
2 Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
3 Infekční klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Dr. Beneše 13, Plzeň, 305 99
4 Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové, 500 05
5 Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. B. Němcové 54, České Budějovice, 370 01
6 Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. Listopadu 1790, Ostrava-Poruba, 708 52
7 Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Ústí nad Labem, 401 13
8 Klinika infekčních, tropických a parazitárních nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81

Odborný garant: Terapeutická skupina Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR

Schváleno: výborem Společnosti infekčního lékařství 21. 1. 2016

Datum vydání: leden 2016

Verze: 1


Souhrn

      V uvedeném textu jsou předkládány obecné principy postupu při přijetí člověka infikovaného HIV do péče AIDS centra, zahájení antiretrovirové léčby a dalšího sledování. Vědecký výzkum, vývoj léčiv a nová klinická data během posledních let vedly ke změně některých terapeutických pohledů a preferencí při léčbě infekce HIV. Jsou lépe konkretizovány a specifikovány určité stavy, které ovlivňují výběr antiretrovirového režimu, jsou upřesněny postupy a kritéria při sledování efektu léčby a indikace postexpoziční profylaxe. Při tvorbě tohoto dokumentu jsme vycházeli z posledních aktualizací nejvýznamnějších doporučení světových i evropských. Jsou v něm reflektovány také některé nové vědecké informace, které byly publikovány v posledních měsících. Obecná doporučení však nemohou postihnout vyčerpávajícím způsobem všechny možné alternativy. Uvádí pouze základní principy, vycházející z dosavadních klinických studií, klinického pozorování a praxe. Předkládaný dokument by měl být základním informačním zdrojem pro lékaře, zabývající se léčbou pacientů s infekcí HIV, měl by poskytnout rychlou orientaci při sestavování léčebných režimů v intencích moderní farmakoterapie, stejně tak orientaci o úskalích této léčby. V neposlední řadě by měl být oporou pro jednání odborné společnosti se státními orgány a s plátci zdravotní péče. Tato aktualizovaná verze doporučeného postupu strukturou navazuje na vydání z roku 2012 a stejně jako vydání minulé, je doplněna upraveným tabelárním přehledem.

Klíčová slova

      infekce HIV – lidský virus imunodeficience (HIV) – antiretrovirová terapie (ART) – antiretrovirotika – plazmatická virémie - postexpoziční profylaxe (PEP)

Summary

      This text presents the general principles of the procedure for the adoption of an infected person with HIV to AIDS care centre, initiating antiretroviral therapy and monitoring. Scientific research, drug development and new clinical data in recent years have led to a change in certain therapeutic perspectives and preferences for the treatment of HIV infection. Certain conditions are more conctretized and are specified which affect the choice of antiretroviral regimen, procedures and criteria are specified for monitoring the effect of treatment and post-exposure prophylaxis indication. When creating this document, we started from last updates most prominent international and European recommendations. It is also reflected in some of the new scientific information that had been published in recent months. General recommendations can not cover exhaustively all the possible alternatives. It presents only basic principles based on current clinical studies, clinical observation and practice. The present document should be the basic source of information for physicians involved in the treatment of patients with HIV infection, should provide a quick reference when compiling treatment regimens in terms of modern pharmacotherapy, as well as the orientation of the pitfalls of this treatment. Finally, it should be a support for negotiation of the expert society with the state authorities and health care payers. This updated version of the guidelines follows the edition 2012, as well as the past, it is complemented by a modified tabular overview.

Key words

      HIV infection – Human Immunodeficiency Virus (HIV) – antiretroviral therapy (ART) – antiretroviral drugs - viraemia – post exposure prophylaxis (PEP)


Obsah


1. Úvod
2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření
3. Iniciální zhodnocení a doporučení
4. Indikace AR léčby
5. Volba antiretrovirových léků
5.1. Doporučené režimy
5.2. Alternativní a jiné režimy
5.3. Nedoporučené léčebné režimy a kombinace antiretrovirotik
6. Hodnocení efektu, adherence a nežádoucích účinků ART
6.1. Hodnocení efektu léčby a adherence
6.2. Cíle efektivní ART
6.3. Hodnocení nežádoucích účinků ART
7. Změna kombinace ART
7.1. Změna kombinace ART při virologické supresi
7.2. Změna kombinace ART při virologickém selhání
8. Antiretrovirová léčba za specifických okolností
8.1. Těhotenství
8.2. Virové hepatitidy
8.3. Onemocnění ledvin
8.4. Dyslipidemie
8.5. Jiné komorbidity a koinfekce
9. Postexpoziční profylaxe infekce HIV
9.1. Profesionální expozice a akcidentální neprofesionální poranění s kontaminací HIV
9.2. Koitální expozice
Zkratky
Literatura
Tabelární příloha

Tabulky:

  1. Laboratorní testy a pomocná rutinní vyšetření
  2. Konziliární vyšetření
  3. Klinické situace ovlivňující výběr AR režimu
  4. Doporučený harmonogram laboratorních kontrol při indikaci PEP
  5. Použití hypolipidemik u pacientů léčených antiretrovirotiky
  6. Přehled nukleosidových a nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptasy
  7. Přehled nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptasy
  8. Přehled inhibitorů proteinasy
  9. Přehled inhibitorů integrázy
  10. Přehled inhibitorů vstupu - inhibitor fúze a antagonista CCR5
  11. Interakce na úrovni jaterních cytochromových enzymů
  12. Fixní kombinace více léčiv v jedné tabletě
  13. Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin


1. Úvod

      Účinná léčba nákazy lidským virem imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus, HIV) byla zavedena do klinické praxe v roce 1996. V následujících letech došlo k dramatickému snížení morbidity i mortality a zásadně se změnil charakter nemoci. Dnes je toto onemocnění považováno za léčitelnou chronickou chorobu, vyvíjející se řadu desítek let. Podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) je efektivní antiretrovirová terapie (ART) chápána nejen jako strategie terapeutická, ale také jako strategie prevence přenosu infekce HIV [1,2,3]. Přes veškeré pokroky moderní medicíny a farmakoterapie se infekce HIV šíří dál a vysoké procento nakažených je diagnostikováno ve velmi pokročilém stadiu selhání imunity, kdy je zatíženo extrémní morbiditou i mortalitou. Nová léčiva s novými mechanismy účinku vykazují lepší farmakokinetické i farmakodynamické vlastnosti, mají podstatně vyšší bezpečnost, výhodnější dávkování, jsou lépe tolerována a řada z nich je schopna udržet svoji aktivitu v přítomnosti některých rezistentních mutant virových izolátů [4]. Definitivní eradikaci HIV z lidského organismu však nedokáží ani nová léčiva. Již během nejčasnější fáze akutní infekce dochází v různých tkáňových kompartmentech ke vzniku relativně stabilního virového rezervoáru latentně infikovaných buněk s dlouhým poločasem, který je antiretrovirovými (AR) léčivy dosud nepostižitelný [5].

      Cílem ART je snížení morbidity v důsledku infekce HIV, prodloužení délky života a zkvalitnění života infikovaného jedince, regenerace a ochrana imunologických funkcí, dosažení maximální hluboké suprese plazmatické virémie, prevence přenosu infekce HIV [1].

      Uvedená doporučení reflektují nejaktuálnější poznatky o léčbě infekce HIV. Rychlý vědecký výzkum a vývoj nových léčiv, stejně jako nová klinická data, mohou v krátkém čase změnit či alespoň pozměnit terapeutický pohled a preference za určitých specifických klinických stavů a situací. Během několika posledních let je ve všech odborných zdrojích opakovaně zdůrazňováno, že konkrétní složení AR režimu pro konkrétního pacienta musí být sestavováno přísně individuálně, ve vztahu ke všem individuálním charakteristikám daného jedince, komorbiditám, vhodnosti, možným vedlejším nežádoucím účinkům a interakcím s konkomitantní léčbou atd. [1,6].

      Obecná doporučení nemohou postihnout vyčerpávajícím způsobem všechny možné alternativy. Uvádí pouze základní postupy a principy, vycházející z dosavadních klinických studií, klinického pozorování a praxe.


2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření

      Odpovídá kompletnímu internímu vyšetření, jehož nedílnou součástí je:

      Anamnéza se zaměřením na

      Objektivní vyšetření obsahuje celkový fyzikální nález včetně antropometrických parametrů (výška, váha, body mass index) a změření krevního tlaku, tepové frekvence a teploty [7].

      Základní rozsah a frekvenci laboratorních a pomocných vyšetření uvádí tabulka 1. Navrhovanou frekvenci vyšetření přizvanými specialisty uvádí tabulka 2.

      Další laboratorní a klinická vyšetření a jejich frekvence jsou indikována na základě klinického stavu pacienta (markery nutrice, screening metabolických onemocnění včetně kostní denzitometrie, onkologický screening, nefrologické, kardiologické, neurologické, psychiatrické vyšetření atd.).


3. Iniciální zhodnocení a doporučení

      Výsledkem vyšetření je zhodnocení celkového stavu, stupně imunodeficitu, naléhavosti antiretrovirové léčby a profylaxe oportunních infekcí a dalších postupů. V dokumentaci musí být uvedeno, že byl pacient informován o stavu, možnostech léčby a potřebě protiepidemických opatření. Musí být vyzván k vyšetření sexuálního partnera/ partnerky. Po první návštěvě se posílá hlášení Národní referenční laboratoři pro AIDS. Přesná formulace diagnostického závěru a doporučení slouží k sdělení výstižné a spolehlivé informace ostatním lékařům a přispívá k racionálnímu vedení léčby [7].

      Diagnostický závěr musí obsahovat upřesňující údaje o

      V doporučení je nutné vyjádřit se k

      Je třeba explicitně uvést „Poučení podepsal(a), hlášení odesláno“, aby se předešlo nedorozuměním a následným duplicitním krokům.

      Při předávání pacienta do péče jiného AIDS centra se uvádí mj. zejména

aby se zbytečně neopakovala vyšetření a léčebné postupy [7].


4. Indikace AR léčby

      Antiretrovirová léčba je doporučena pro všechny osoby infikované HIV ke snížení rizika progrese nemoci a k prevenci dalšího přenosu infekce HIV [1,2,3]. Primárním cílem ART je snížení vysoké morbidity a mortality následkem infekce HIV. Maximální inhibice replikace HIV vede k virové supresi s počtem kopií RNA HIV-1 pod hladinu detekovatelnosti v plazmě a k regeneraci imunologických funkcí infikovaného jedince. Klinickým důsledkem je zlepšení kvality života, prodloužení života a signifikantně nižší riziko vzniku AIDS-definujících, ale také non-AIDS-definujících nemocí a stavů.

      Míra regenerace imunitního systému a počtu CD4+ lymfocytů je v přímé korelaci s počtem CD4+ lymfocytů v době zahájení ART. Vysoký počet infikovaných, u kterých je zahájena ART při počtu CD4+ lymfocytů <350/μl ani po několika letech léčby nedosáhne počtu >500/μl. Neléčená infekce HIV s nekontrolovanou virémií nekompromisně vede k fatální fázi AIDS a přesvědčivě narůstá důkazů, že má za následek také signifikantně vyšší výskyt non-AIDS-definujících nemocí jako jsou kardiovaskulární komplikace, onemocnění ledvin, jater, neurologické komplikace a vyšší výskyt malignit [1,3].

      Kritéria pro zahájení ART byla na základě observačních studií během let posouvána do časnějších stádií. Jednotlivá doporučení se však opírala o různě kvalitní studie a všeobecný názor nebyl zcela konzistentní. Jednoznačnou odpověď dala až multicentrická randomizovaná studie Strategic Timing of Antiretroviral Therapy (START) l. Studie statisticky prokázala jednoznačný benefit z časného zahájení ART i u pacientů asymptomatických, s vysokým absolutním počtem CD4+ lymfocytů >500 buněk/μl, a to jak v četnosti AIDS-definujících onemocnění, tak non-AIDS-definujících onemocnění. Nebyla zaznamenána ani vyšší míra nežádoucích účinků spojených s ART [9]. Na druhé straně je třeba vzít v úvahu, že vedlejší účinky ART při dlouhodobém (celoživotním) užívání léčiv nejsou dostatečně definované a nemáme zatím k dispozici náležité množství relevantních údajů exaktně objasňujících tyto sekundární fenomény.

Obecné podmínky pro zahájení léčby:

      Před zahájením ART je nutné

Speciální podmínky pro zahájení léčby:

      Před zahájením ART konkrétními léčivy a u pacientů s významnou komorbiditou musí být splněna některá další kritéria. Musí být k dispozici

Akceptovatelná prodleva:

      ART se obecně zahajuje po splnění výše uvedených podmínek. U oportunních infekcí, u nichž dosud neznáme kauzální léčbu (např. kryptosporidióza, mikrosporidióza, progresivní multifokální leukoencefalopatie), je třeba ART zahájit promptně, aby se co možná nejrychleji regenerovala imunitní odpověď. U některých (např. kryptokoková meningitida) je vhodnější zahájit léčbu oportunní infekce a s ohledem na možný vznik těžkého syndromu imunitní obnovy (IRIS) ART iniciovat s odstupem několika týdnů [10].

      Antiretrovirotika podaná z indikace postexpoziční profylaxe a při pozdním záchytu infekce HIV před porodem se musí podat ihned, bez jakéhokoli prodlení, odklad zahájení léčby řádově v hodinách významně snižuje účinnost profylaxe [7].

Použití antiretrovirotik při hrozícím riziku infekce HIV:

      Profylaxe vertikálního přenosu a postexpoziční profylaxe jsou řešeny samostatně.


5. Volba antiretrovirových léků

      Antiretrovirový režim spočívá v kombinaci nejméně tří virostatik s AR aktivitou nejméně ze dvou různých skupin. Nové AR režimy jsou efektivnější, bezpečnější a jsou podstatně lépe tolerovány, než režimy starší. Obecně je doporučováno tam, kde je to možné, přednostně volit fixní kombinaci několika léčiv v jedné tabletě [1]. ART je v současné době jednoznačně chápána a akceptována jako léčba celoživotní.

5.1. Doporučené režimy

      Prokázaná vysoká efektivita, excelentní bezpečnostní profil, minimum nežádoucích účinků a velmi dobrá tolerance INSTI jednoznačně vedly k tomu, že tyto režimy zaujaly prioritní pozici v léčbě infekce HIV. RAL a DTG nemají žádné signifikantní interakce na enzymatickém systému CYP 3A4, což je činí vysoce bezpečnými i při bohaté konkomitantní medikaci [1,3]. Proteázový inhibitor DRV potencovaný RTV má vysokou genetickou rezistenční bariéru a je doporučován pro pacienty, u kterých je nebezpečí nižší adherence [1].

     Složení AR kombinace lze vyjádřit vzorcem:

      ([1 NRTI + 1 NtRTI] nebo 2 NRTI) + (INSTI nebo PI/r)

      Fixní kombinace několika léčiv v jedné tabletě:

5.2. Alternativní a jiné režimy

      Alternativní a jiné režimy jsou takové, které mají určité potenciální nevýhody nebo je o jejich účinku při určitých situacích k dispozici méně dat z klinických studií. Za jistých okolností v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta a potřeby, může být alternativní režim pro konkrétního pacienta režimem preferovaným a optimálním [1,3].

     Složení AR kombinace vyšší volby lze vyjádřit vzorcem:

      ([1 NRTI + 1 NtRTI] nebo 2 NRTI) + (NNRTI nebo PI/r nebo EI)

      Fixní kombinace několika léčiv v jedné tabletě:

      Výše uvedené doporučované a alternativní režimy jsou tvořeny 2 NRTI nebo 1 NRTI + 1 NtRTI a třetím aktivním léčivem z jiné volitelné skupiny [1,3,11]. Tato strategie ale nemusí být vhodná a optimální pro všechny pacienty. V některých případech nelze podávat TDF ani ABC. To platí zejména u pacientů s preexistujícím renálním postižením, s pozitivní alelou HLA B*5701, s vysokým kardiovaskulárním rizikem atd. Proto jsou některé iniciální (tzv. NRTI-šetřící) režimy sestavovány bez TDF a ABC nebo obecně bez jakéhokoli antiretrovirotika ze skupiny NRTI či NtRTI [1,11].

      Účinnost a efektivita těchto kombinací zejména z dlouhodobého hlediska není zatím podepřena dostatečným počtem validních klinických studií. Měly by být určeny výhradně pro pacienty, u nichž jsou zásadní kontraindikace podání NRTI nebo NtRTI. Za striktně stanovených podmínek jsou přípustné kombinace:

      Monoterapie není obecně doporučována [1,3].

      Vznik rezistence, částečné rezistence, toxicita, intolerance či jiné nežádoucí účinky mohou významně zúžit počet možných a vhodných léčiv do troj či vícekombinačních režimů. V takových mezních situacích je lékař nucen preferovat nekonvenční kombinace, které nelze vždy predikovat. Nezbytnou podmínkou je velmi pečlivé sledování účinku nejen z hlediska virové suprese, ale také možných sekundárních nežádoucích jevů konkrétní léčebné kombinace.

      Antivirotika didanosin, stavudin, zidovudin, delavirdin, nelfinavir, indinavir, saquinavir a tipranavir již nejsou k léčbě infekce HIV v ekonomicky vyspělých zemích doporučována.

      Enfuvirtid je třeba podávat subkutánně ve dvou denních dávkách. Pro tuto nevýhodnou formu aplikace platí v současné době všeobecný koncensus nahradit enfuvirtid v léčebných režimech jiným léčivem, které má komfortnější způsob podání [12].

     Při výběru léků se zohledňuje:

5.3. Nedoporučené léčebné režimy a kombinace antiretrovirotik

      Nepodávají se monoterapie NRTI, dvojkombinace NRTI, trojkombinace NRTI, dvojkombinace NNRTI.

      Rovněž se nepodávají tyto kombinace:

      Přehled některých klinických situací, ovlivňujících výběr AR režimu uvádí tabulka 3.


6. Hodnocení efektu, adherence a nežádoucích účinků ART

6.1. Hodnocení efektu léčby a adherence

      Za nejdůležitější parametr, hodnotící odpověď na ART a efekt ART, je v současné době považována plazmatická virémie (počet kopií RNA HIV-1/ml) a dosažení konstantní virové suprese. Informace o počtu CD4+ lymfocytů má zásadní význam v době zahájení pravidelného sledování pacienta k určení naléhavosti ART a profylaxe oportunních infekcí. Po nasazení ART monitoring CD4+ lymfocytů indikuje vhodnou dobu přerušení a ukončení profylaxe oportunních infekcí. U stabilizovaných pacientů význam systematického stanovování absolutního počtu CD4+ lymfocytů ustupuje do pozadí a sledování jiných subpopulací CD lymfocytů (např. CD8 nebo CD19) se momentálně rutinně nedoporučuje [1,13].

6.2. Cíle efektivní ART

      Cílem efektivní ART je dosažení:

Pokud má pacient dobrou adherenci k léčbě, udržuje konstantní virovou supresi pod hladinou detekovatelnosti počtu kopií RNA HIV-1 po dobu více než 2 roky, má absolutní počet CD4+ lymfocytů >300/μl a je klinicky i imunologicky stabilizován jsou akceptovatelné 6-ti měsíční intervaly dalšího pravidelného monitorování [1].

6.3. Hodnocení nežádoucích účinků ART

     Časné nežádoucí účinky, tj. do 4-6 týdnů,se zhodnotí na základě: anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů: KO, natrium, kalium, chloridy, urea, kreatinin, cystatin C, CKD-EPI (nebo MDRD), bilirubin, ALT, AST, GGT, ALP, amyláza, glykémie, známky hypersenzitivního syndromu při léčbě ABC.

     Pozdní nežádoucí účinky, tj. za >6 týdnů, se projeví v klinickém nálezu a odběrech za 3, 6 a více měsíců: laboratorní testy: KO+dif, natrium, kalium, chloridy, urea, kreatinin, cystatin C, CKD-EPI (nebo MDRD), bilirubin, ALT, AST, GGT, ALP, amyláza, glykémie, CRP, frakce krevních lipidů, B2M, LDH, laktát. Morfologické a/nebo antropometrické známky lipodystrofie. Ukončení léčby ATV je indikováno při opakovaném zvýšení aminotransferás nebo bilirubinémie >90 μmol/l [7].


7. Změna kombinace ART

7.1. Změna kombinace ART při virologické supresi

     Virologická suprese je laboratorně potvrzený počet kopií RNA HIV-1 v plazmě pod hladinou detekovatelnosti.

      Při konstantně udržované hluboké supresi replikace HIV s počtem kopií RNA HIV-1 pod hladinou detekovatelnosti je vznik rezistentních mutací velmi málo pravděpodobný nebo minimální.

     Indikace ke změně léčebné kombinace: Ke změně léčby vedou některé okolnosti, jako

      Absolutní podmínkou je udržení (zachování) virové suprese. Změna AR režimu při virové supresi je obecně bezpečná, pokud známe a bereme v úvahu předchozí léčbu a rezistenční profil. Jestliže měníme AR režim s potencovaným PI (což je režim s vysokou rezistenční bariérou) na režim s nižší rezistenční bariérou, je nutná plně aktivní kombinace 2 NRTI nebo 1 NRTI + 1 NtRTI [1,3].

7.2. Změna kombinace ART při virologickém selhání

     V hodnocení virologické odpovědi se rozlišují následující stavy:

      Po vyloučení non-adherence, vytvoření přehledu dosavadní léčby, obdržení výsledku testování rezistence co nejdříve následuje změna léčby.

     Změna kombinace ART má zabránit progresivní akumulaci rezistentních virových mutant. Některé studie naznačují, že virologická odpověď na nové AR režimy je robustnější u jedinců, kteří mají v době změny režimu nižší plazmatickou virémii RNA HIV-1 a vyšší počet CD4+ lymfocytů.

     Ve stávajícím režimu je podle výsledku rezistence třeba nahradit minimálně dva léky (lépe tři, eventuálně více) novými plně aktivními léčivy, ideálně z nových skupin antiretrovirotik. Při částečné rezistenci, pokud nejsou k dispozici léčiva plně aktivní, je třeba volit více léčiv částečně aktivních [1].


8. Antiretrovirová léčba za specifických okolností

8.1. Těhotenství

Indikace

      Těhotenství u léčené HIV pozitivní ženy nutí pokračovat v ART a u ženy s čerstvě diagnostikovanou infekcí HIV je důvodem pro zahájení ART. Léčba se nabízí všem ženám, včetně těch s nízkou viremií HIV. Hlavním cílem ART v těhotenství je vedle léčby ženy snižení rizika vertikálního přenosu HIV. V zájmu dosažení nedetekovatelné nálože HIV v době porodu je žádoucí zahájit léčbu brzy po diagnóze a potřebných vyšetřeních v kterémkoli stupni gravidity.

      Podle doby stanovení diagnózy infekce HIV ve vztahu ke graviditě může nastat několik situací:

Volba režimu

      Při volbě ART u gravidních je vedle účinnosti důležitým kritériem bezpečnost pro ženu, plod a dítě. U žádného antiretrovirotika, dokonce ani u EFV, nebyl shledán signifikantně zvýšený výskyt malformací u člověka. Za potenciálně škodlivé byly označeny nejpoužívanější zidovudin (srdeční vady), již nedoporučovaný didanosin a indinavir (malformace hlavy a krku) a atazanavir (kožní a muskuloskeletální defekty). Význam nižší kostní denzity novorozenců prenatálně vystavených působení tenofoviru nebyl zhodnocen a není znám význam pro další vývoj dítěte.

      Vzhledem k přednostem a nedostatkům jednotlivých léčiv pro těhotné jsou režimy

      Pokud není ve třetím trimestru a zejména před termínem porodu dosaženo nedetekovatelné virémie HIV, je vhodné zvážit přidání InSTI (RAL) s přihlédnutím k výsledku stanovení rezistence HIV in vitro.

      Defekty neurální trubice po expozici efavirenzu pozorované v pokusech na zvířatech se u člověka týkají prvních osmi gestačních týdnů, kdy dochází k organogenezi. Z toho důvodu nemá smysl vysazovat již podávaný efavirenz při zjištění gravidity a stačí soustředit se na vyloučení poškození plodu při ultrazvukovém vyšetření v 18-20 týdnu.

Úprava dávkování

      V graviditě se upravují dávky PI:

SQV, NFV a FPV standardní dávkování, pro TPV chybí údaje.

Sledování v graviditě

      Kontroly v graviditě provádí

Invazivní vyšetření (odběr choriových klků, amniocentéza) jsou v indikovaných případech přípustné při nedetekovatelné viremii HIV.

Porod

      Porod HIV pozitivní ženy

Po porodu se zastavuje laktace (antagonisty prolaktinu, obvykle carbegolinem), aby dítě nebylo kojeno.

Novorozenec HIV pozitivní matky

      Vedle rutinní péče o novorozence se poskytuje

      Odběry materiálu se provádí ke kontrole nežádoucích účinků profylaxe a stanovení časné diagnózy případné infekce HIV (VL HIV z pupečníkové krve, krevní obraz). V dalším vývoji je dítě perinatálně exponované infekci matky sledováno až do vyloučení nákazy na základě negativního výsledku přímého průkazu viru z odběrů v 1, 3 a 6 měsících a séronegativity protilátek anti-HIV v 18 měsících.

8.2. Virové hepatitidy

      Vzhledem k rychlejší progresi jaterní nemoci je léčba virových hepatitid u HIV/HBV a HIV/HCV koinfikovaných osob preferována oproti HBV a HCV monoinfikované populaci. Infekce HIV je jednoznačným faktorem, který je asociován s progresí jaterního postižení. Podle nových doporučení se léčebné postupy virových hepatitid u HIV infikovaných osob v zásadě neliší od postupů užívaných u běžné populace.

8.2.1. Virová hepatitida B

      V léčbě virové hepatitidy B u HIV koinfikovaných osob je základem anti-HBV léčby tenofovir, užívaný často v kombinaci s emtricitabinem, obě léčiva s duálním, tedy antiretrovirovým i anti-HBV účinkem.

     Entecavir je přípustný jen u těch, kteří užívají kompletní antiretrovirový režim. Entecavir v monoterapii je pro HIV/HBV koinfikované zcela nevhodný vzhledem k jeho částečnému antiretrovirovému účinku a z toho vyplývajícímu riziku selekce HIV rezistentních mutant.

     Pegylovaný interferon alfa-2a a adefovir jsou jedinými anti-HBV léky, které by bylo možné užít v monoterapii hepatitidy B. Připadalo by to v úvahu u HIV/HBV koinfikovaných osob, které z nějakého důvodu neužívají antiretrovirovou terapii.

     Postup v léčbě virové hepatitidy B je popsán v doporučení České hepatologické společnosti ČLS JEP a Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP [23].

8.2.2. Virová hepatitida C

      Zásadním problémem a odlišností v léčbě virových hepatitid u HIV infikovaných osob je v současné době narůstající riziko vzniku lékových interakcí. Tento problém je aktuální zejména v léčbě virové hepatitidy C v důsledku nových možností přímo působícími antivirotiky (DAA).

     S nástupem DAA v léčbě virové hepatitidy C je proto často nezbytné před zahájením anti-HCV terapie upravit antiretrovirový režim. Z hlediska rizika lékových interakcí při léčbě VHC jsou z antiretrovirotik nejbezpečnější inhibitory integrázy. Naopak inhibitory proteázy by měl obsahovat jen jeden léčebný režim (buď antiretrovirový nebo anti-HCV). Je rovněž nevhodné kombinovat tenofovir se sofosbuvirem vzhledem ke vzájemné potenciaci nefrotoxicity. Při volbě anti-HCV léčebného režimu u HIV/HCV koinfikovaných osob je vhodné konzultovat klinického farmakologa nebo využít programu, který se zabývá lékovými interakcemi a je dostupný na webových stránkách: www.hep-druginteractions.org.

      Rychlý vývoj protivirových preparátů a velmi dynamická situace v možnostech léčby chronické VHC vyžaduje průběžné ověřování aktuálních možností léčby. Nerovnoměrné zavádění a dostupnost nových DAA v jednotlivých zemích do rutinní praxe může zásadně měnit anti-HCV léčebnou strategii a může být limitujícím faktorem užití optimálního postupu.

     Léčebná schémata pro léčbu virové hepatitidy C vycházejí z doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) a z doporučení České hepatologické společnosti ČLS JEP a Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP [24,25].

8.3. Onemocnění ledvin

      Renální onemocnění vyžadují zodpovědný výběr léků a případně úpravu jejich dávkování. Úpravu dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin uvádí tabulka 12.

8.4. Dyslipidemie

      Jak ukazují některé studie, HIV pozitivní populace je obecně ve zvýšeném riziku klinické manifestace kardiovaskulárního onemocnění v podstatně nižší věkové kategorii. Příčina je patrně multifaktoriální, jistou roli však může sehrávat i potenciál některých AR léčiv (zejména PI a starších NNRTI) k alteraci lipidového spektra. Na významu nabývají preventivní opatření:

      Terapeutická intervence dyslipidémie by měla být zahájena u pacientů s cévním onemocněním, diabetem 2. typu, s vysokým kardiovaskulárním rizikem a vysokou hladinou krevních lipidů. Jako hypolipidemika první volby jsou doporučovány statiny. Při léčbě hypolipidemiky a ART je třeba brát v úvahu možné lékové interakce na úrovni cytochromových enzymů, což zvyšuje riziko rabdomyolýzy, event. renální insuficience. Obecně je doporučováno zahájení terapie dávkou nižší, až při eventuálním nedostatečném efektu dávku zvýšit. Důležité je sledování klinického stavu a kontrola CK, LDH, myoglobinu a jaterních aminotransferas. Simvastatin je při terapii ART kontraindikován [11]. Dávky hypolipidemik u pacientů léčených antiretrovirotiky jsou uvedeny v tabulce 5.

8.5. Jiné komorbidity a koinfekce

      Téma je detailně rozebráno v EACS Guidelines. Version 8.0 - October 2015. On-line: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.


9. Postexpoziční profylaxe infekce HIV

9.1. Profesionální expozice a akcidentální neprofesionální poranění s kontaminací HIV

      Kontaminované poranění zdravotníků a podobné expozice HIV infikované krvi jsou za jistých okolností důvodem k podání postexpoziční profylaxe (PEP) infekce HIV. Pravděpodobnost přenosu HIV souvisí s typem expozice a množstvím viru přítomného v inokulu. Podle dat Centra pro kontrolu nemocí je odhadováno, že průměrné riziko přenosu HIV po profesionální perkutánní expozici je asi 0,3 % a žádný režim PEP nedokáže pravděpodobně zajistit absolutní ochranu před možnou nákazou.

Indikace

      Bere se v úvahu:

      PEP indikována:

Provedení

      Počet AR léčiv současně nasazených v rámci PEP není explicitně stanoven. Některé zdroje, zejména u rizikovějších poranění, se spíše kloní k trojkombinaci AR léčiv. Hraniční situace je možné řešit podáním dvojkombinačních režimů.

      Za preferovanou kombinaci PEP z hlediska účinnosti, bezpečnosti a tolerance se v současné době považuje:

  • fixní kombinace dvou léčiv v jedné tabletě TDF/FTC 1× denně + RAL 400 mg 2× denně
    (TDF/FTC je aktivní i proti HBV, nelze však použít při renální insuficienci).

          Alternativní režimy PEP jsou tvořeny dvojicí léčiv z levého sloupce a jedním léčivem z pravého sloupce [14]:

    tenofovir + emtricitabin (TDF + FTC) raltegravir (RAL)
    tenofovir + lamivudin (TDF + 3TC) atazanavir/ r (ATV/r)
    zidovudin/ lamivudin (AZT/3TC) darunavir/ r (DRV/r)
    zidovudin + lamivudin (AZT + 3TC) lopinavir/ r (LPV/r)
    zidovudin + emtricitabin (AZT + FTC) etravirin (ETV) nebo rilpivirin (RPV)
    elvitegravir/ cobicistat/ emtricitabin/ tenofovir (EVG/cobi/FTC/TDF)

    Alternativní režim lze volit s ohledem na nežádoucí účinky léků, odlišné AR léky, než užívá zdrojová osoba atd.

          Zahájení PEP: PEP je nutno zahájit co nejdříve od poranění, ideálně do 24-36 hodin [16], v individuálních případech nejdéle do 72 hodin [17,18].

         Trvání PEP: 28 dnů.

    Sledování a poradenství

         K opatřením při expozici infekci HIV nebo podezření na ni je:

    Doporučený harmonogram laboratorních kontrol při PEP uvádí tabulka 4. Pokud jsou použity diagnostické testy IV. generace, které jsou schopny detekovat kombinaci antigen/protilátka, lze testování ukončit již po 4 měsících od expozice [16,19].

    9.2. Koitální expozice

    Indikace

    PEP indikována:      Nechráněný sexuální styk s HIV pozitivní osobou, která má dlouhodobě počet kopií RNA HIV-1 pod hladinou detekovatelnosti, není již považován za indikaci k zahájení PEP [15]. Toto stanovisko lze akceptovat, pokud si HIV-negativní sexuální partner PEP nepřeje a nejde o znásilnění.

    Provedení

          Provedení PEP se zásadně neliší od PEP u poranění, ale je nadstandardním postupem, který hradí klient [7]. Hraniční situace možno řešit podáním dvojkombinace antiretrovirotik.

    Algoritmus pro zhodnocení rizika a indikace PEP

    Obr. 1. Algoritmus pro zhodnocení rizika a indikace PEP (volně podle [16])

    * Poranění s vysokým rizikem, je-li zdrojová osoba HIV-pozitivní: perkutánní poranění, expozice neintaktní kůže, expozice vaginální, rektální, expozice očí, úst a jiných sliznic krví, spermatem, vaginálním či rektálním sekretem, mateřským mlékem nebo jinou tělesnou tekutinou viditelně kontaminovanou krví HIV-pozitivní zdrojové osoby.
    ** Poranění s nízkým rizikem bez ohledu na HIV status zdrojové osoby: perkutánní kontakt, neintaktní kůže, vagína, rektum, oči, ústa a jiné sliznice exponované moči, nosnímu sekretu, slinám, potu nebo slzám (pokud nejsou viditelně kontaminovány krví) zdrojové osoby.


    Zkratky

    Zkratka Význam
    ABC abacavir
    AFP alfa-1-fetoprotein
    AIDS acquired immunodeficiency syndrome, syndrom získané imunodeficience
    ALP alkalická fosfatasa
    ALT alaninaminotransferasa
    AMS amylasa
    AR antiretrovirový
    ART antiretrovirová terapie
    AST aspartátaminotransferasa
    ATV atazanavir
    B2M beta-2-mikroglobulin
    CEA karcinoembryonální antigen
    CK kreatinfosfokinasa
    CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration formula
    CNS centrální nervový systém
    cobi cobicistat
    CrCl kreatininová clearance
    CRP C reaktivní protein
    DAA Directly Acting Antivirals
    ddI didanosin
    DRESS Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
    DRV darunavir
    DTG dolutegravir
    d4T stavudin
    EFV efavirenz
    eGFR estimated glomerular filtration rate, odhadovaná hodnota glomerulární filtrace
    EI inhibitor vstupu
    ETV etravirin
    EVG elvitegravir
    EVG/c elvitegravir „boostovaný“ cobicistatem
    EVG/cobi elvitegravir „boostovaný“ cobicistatem
    FPV fosamprenavir
    FTC emtricitabin
    GGT gama-glutamyltransferasa
    HBV virus hepatitidy B
    HCC hepatocelulární karcinom
    HCD horní cesty dýchací
    HCV virus hepatitidy C
    HD hemodialýza
    HIV human immunodeficiency virus, lidský virus imunodeficience
    RNA HIV-1 počet kopií RNA HIV-1, plazmatická virémie, virová nálož
    HSR hypersenzitivní reakce
    InSTI inhibitor integrasy
    IRIS immune restore inflammatory syndrome, syndrom imunitní obnovy
    KI kontraindikace
    KO+dif krevní obraz a diferenciál leukocytů
    LDH laktátdehydrogenasa
    LPV/r lopinavir/ritonavir
    MDRD modification of diet in renal disease
    MVC maraviroc
    NFV nelfinavir
    NNRTI nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy
    NRTI nukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy
    NtRTI nukleotidový inhibitor reverzní transkriptasy
    NVP nevirapin
    PCR polymerázová řetězová reakce
    PEP postexpoziční profylaxe
    PI inhibitor prote(in)asy
    PI/r inhibitor prote(in)asy „boostovaný“ ritonavirem
    PPI inhibitory protonové pumpy, proton pump inhibitor
    PSA prostatický specifický antigen
    PTH parathormon
    RAL raltegravir
    RNA ribonukleová kyselina
    RPR rychlý plazmatický reagin (netreponemový test na syfilis)
    RPV rilpivirin
    RTV ritonavir
    SQV saquinavir
    TDF tenofovir
    TPHA Treponema pallidum hemaglutinační test (treponemový test na syfilis)
    TPV tipranavir
    T-20 enfuvirtid
    VHA virová hepatitida A
    VHB virová hepatitida B
    VHC virová hepatitida C
    VHE virová hepatitida E
    WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
    ZDV zidovudin
    3TC lamivudin

     


    Literatura

    1. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 8, 2015. Developed by the DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Available from: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-treatment-guidelines/0.
    2. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization Publication 2013. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/.
    3. Günthard HF, Aberg JA, Eron JJ, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2014;312:410-425.
    4. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505.
    5. Cohen J. HIV/AIDS research. Tissue says blood is misleading, confusing HIV cure efforts. Science. 2011;334:1614.
    6. Hoffmann C. Overview of Antiretroviral Agents. In: Hoffmann C, Rockstroh JK. HIV 2012/2013. Hamburg: Medizin Fokus Verlag; 2012. 60-110.
    7. Rozsypal H, Staňková M, Sedláček D, Snopková S, Kapla J, Aster V, Machala L, Jilich D, Dlouhý P, Kolčáková J, Zjevíková A, Jerhotová J, Olbrechtová L Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV. Vydán: listopad 2012. Verze 1. Available from: http://www.infekce.cz/DoporART12.htm.
    8. Jilich D, Machala L, Rozsypal H, Aster V, Staňková M. Návrh doporučeného postupu očkování u dospělých osob infikovaných virem HIV-1. Klin mikrobiol inf lék. 2008;14(2):59-64. Available from: http://kmil.trios.cz/kmil08023c.htm.
    9. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. The INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;373:795-807.
    10. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. October 28, 2014. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available from: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-oi-prevention-and-treatment-guidelines/.
    11. EACS Guidelines. Version 7.1 - November 2014. Available from: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
    12. Hicks CB, Grant P: Agents Used in Antiretroviral Therapy. In: Eron JJ, Kuritykes DR, Squires KE. InPractice HIV. Last Reviewed: 9/23/2015. Jointly Provided by USF Health and Clinical Care Options, LLC. Available from: http://www.inpractice.com/Textbooks/HIV/Antiretroviral_Therapy/ch10_pt1_Overview.aspx.
    13. Ford N, Meinties G, Pozniak A, Bygrave H, Hill A, Peter T, Davies MA et al. The future role of CD4 cell count for monitoring antiretroviral therapy. Lancet Infect Dis. 2015;15(2):241-247.
    14. Guideline Summary: Updated U.S.Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. August 1, 2013. AETC Resource Center. Available from: http://aidsetc.org/resource/guideline-summary-updated-us-public-health-service-guidelines-management-occupational.
    15. EACS Guidelines. Version 8.0 – October 2015. Available from: http://www.eacsociety.org/files/2015_eacsguidelines_8.0-english_revised-20151104.pdf.
    16. Hurt CB: Management of Occupational and Nonoccupational HIV Exposure. In: Eron JJ., Kuritzkes DR., Squires KE. inPractice HIV. Last Reviewed: 4/13/2015. Available from: http://www.inpractice.com/Textbooks/HIV/Epidemiology_Testing_and_Prevention/ch5_HIV_Exposure/.
    17. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, Thomas V, Cheever LW, Gomaa A, Panlilio AL; US Public Health Service Working Group.Infect Control. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875-92.
    18. Clinical guidelines across the continuum of care: HIV diagnosis and ART drugs for HIV prevention. World Health Organisation. 30 June 2013. Supplement to Post-exposure prophylaxis for HIV. December 2014. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/December2014-ARVsupplement-chap5.pdf (ve formátu .pdf).
    19. Günthard HF, Aberg JA, Eron JJ, Hoy JF, Telenti A, Benson CA, Burger DM, Cahn P, Gallant JE, Glesby MJ, Reiss P, Saag MS, Thomas DL, Jacobsen DM, Volberding PA; InternationalAntiviralSociety-USA Panel. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2014; 312(4):410-25.
    20. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. On-line: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf (ve formátu .pdf). [vid. 18. 10. 2015]
    21. Williams PL, Crain MJ, Yildirim C, et al. Congenital anomalies and in utero antiretroviral exposure in human immunodeficiency virus-exposed uninfected infants. JAMA Pediatr. 2015;169(1):48-55. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25383770.
    22. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 July 2014. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center. 2014. Available at http://www.APRegistry.com.
    23. Husa P, Šperl J, Urbánek P, Plíšek S, Kümpel P, Rožnovský L. Doporučený postup diagnostiky a léčby chronické hepatitidy B. Klin Mikrobiol Infekč Lék. 2014;20(4):121-32. Available from: http://infekce.cz/DoporVHB14.htm/.
    24. Urbánek P, Husa P, Šperl J, Fraňková S, Plíšek S, Rožnovský L, Kümpel P. Standardní diagnostický a terapeutický postup u chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Klin mikrobiol inf lék. 2015;21(3):83-98.
    25. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol (2015). Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ j.jhep.2015.03.025.

     


    Tabelární příloha

    Tabulka 1. Laboratorní testy a pomocná rutinní vyšetření

    Vyšetření Frekvence Podmínka, poznámka
    krevní obraz a diferenciál 1×/ 3-6 měsíců*  
    základní biochemické vyšetření séra (plazmy): natrium, kalium, chloridy, urea, kreatinin, CKD-EPI (nebo MDRD), bilirubin, ALT, AST, GGT, ALP, LDH, laktát, amylasa, CRP, glykémie, frakce krevních lipidů, B2M 1×/ 3-6 měsíců*  
    moč chemicky + sediment 1×/ 3-6 měsíců*  
    cystatin C vstupně a výběrově při předpokládané preexistující nefropatii (např. hypertenze, diabetes mellitus, věk >50 let) nebo při léčbě nefrotoxickými léky
    CK 1×/ 3-6 měsíců* zejména při léčbě statiny
    Ca++, PO4, vitamin D, PTH 1×/ rok při dlouhodobém užívání ART, při léčbě nefrotoxickými léky, při rizikových faktorech osteoporózy***
    PSA 1×/ 6 měsíců muži >45 r.
    imunologické vyšetření absolutního počtu CD4+ lymfocytů 1×/ 3-6 měsíců*  
    počet kopií RNA HIV-1 v plazmě (plazmatická virémie, virová nálož) metodou PCR 1×/ 3-6 měsíců* zamrazit k případnému vyšetření rezistence
    test rezistence HIV vstupně a výběrově  
    sérologie VHA, VHB, VHC, event. VHE vstupně a výběrově**  
    a-fetoprotein (a-FP) 1×/ rok při cirhóze
    sérologie syfilidy – screening: RPR, TPHA vstupně a výběrově**  
    sérologie toxoplasmózy 1×/ rok vstupně u všech, dále u negativních
    sérologie cytomegaloviru (CMV) výběrově CD4+ <100/μl
    onkomarkery (AFP, CEA, Ca 15-3, Ca 19-9, Ca 72-4, Ca 125, stolice na okultní krvácení, screening lymfoproliferativních onemocnění atd.) výběrově zejména při hlubokém imunodeficitu, chronické VHC a věku &mt;50 let
    protilátky ke kontrole vakcinace výběrově**  
    haplotyp HLA B*57:01 vstupně  
    tropismus R5 výběrově** pokud je plánována léčba CCR5 antagonisty
    stolice na okultní krvácení 1×/ 2 roky >50 r.
    elektrokardiogram (EKG) vstupně a výběrově**  
    skiagram plic vstupně a výběrově** dle uvážení lze opakovaná vyšetření vynechat
    ultrazvukové vyšetření dutiny břišní a retroperitonea výběrově** u hepatopatie

    * delší interval je přípustný u pacientů léčených ART, kteří v posledních 2 letech udržují konstantně hlubokou virovou supresi pod hladinou detekovatelnosti a nemají žádné signifikantní známky sekundárních nežádoucích jevů spojených s užíváním ART
    ** výběrová a další vyšetření a jejich frekvenci indikuje ošetřující lékař na základě klinického či laboratorního nálezu nebo možných klinických či epidemiologických souvislostí
    *** postmenopauzální ženy, astenický habitus, hypogonadismus, užívání steroidů, zlomenina krčku femuru či snadná zlomenina v anamnéze, kouření, konzumace alkoholu

     

    Tabulka 2. Konziliární vyšetření

    Vyšetření Frekvence Podmínka, poznámka
    gynekologické (+ onkologická cytologie) 1×/ rok  
    mamografie 1×/ 2 roky ženy >45 r.
    venerologické výběrově*  
    stomatologické 1×/ rok  
    oftalmologické (oční pozadí) 1×/ rok CD4+ <100/μl
    psychiatrické a psychologické výběrově*  
    kardiologické výběrově*  
    nefrologické výběrově*  

    * výběrová a další vyšetření a jejich frekvenci indikuje ošetřující lékař na základě klinického či laboratorního nálezu nebo možných klinických či epidemiologických souvislostí

     

    Tabulka 3. Klinické situace ovlivňující výběr AR režimu

    Faktory dané pacientem nebo AR režimem Klinická situace Doporučení Poznámka
    výchozí faktory CD4+ lymfocyty <200/μl nedoporučeny režimy:
     - s RPV
     - DRV/r + RAL
    vyšší míra virologického selhání při nižším počtu CD4+ lymfocytů před zahájením léčby
    RNA HIV-1 >100 000 kopií/ml nedoporučeny režimy:
     - s RPV
     - DRV/r + RAL
    vyšší míra virologického selhání při nižším počtu CD4+ lymfocytů před zahájením léčby
    HLA B*57:01 pozitivní nedoporučeny režimy obsahující ABC vysoká pravděpodobnost hypersensitivní reakce a potenciálně fatální reakce při pozitivitě alely HLA B*57:01
    nezbytnost zahájení léčby před provedením testu rezistence nedoporučeny režimy s NNRTI vpřítomnost rezistentní mutace k NNRTI je pravděpodobnější, než k PI nebo InSTI
    typ AR režimu požadavek 1 tableta 1× denně možnosti:
     - DTG/ABC/3TC
     - EFV/TDF/FTC
     - EVG/c/TDF/FTC
     - EVG/c/TAF/FTC
     - RPV/TDF/FTC (jestliže počet kopií RNA HIV-1 <100 000/ml a počet CD4+ lymfocytů >200/μl)
    fixní kombinace více léčiv v jedné tabletě
    efekt jídla režimy, které je třeba užívat s jídlem:
     - režim s ATV/r nebo ATV/c
     - režim s DRV/r nebo DRV/c
     - EVG/c/TDF/FTC
     - RPV/TDF/FTC
    jídlo zlepšuje absorpci uvedených režimů
    režimy, které je třeba užívat nalačno:
     - režimy s EFV
    jídlo zvyšuje absorpci EFV a může tím zvýšit vedlejší nežádoucí účinky na CNS
    koinfekce infekce HBV preferovat TDF/FTC nebo TDF + 3TC, pokud je TDF kontraindikován:
     - FTC nebo 3TC s entecavirem nebo jiným aktivním léčivem proti HBV
    fixní kombinace více léčiv v jedné tabletě
    infekce HCV léčba koinfikovaných HCV/HIV je stejná, jako HIV-negativních léčbu je třeba zahájit co nejdříve, protože hrozí rychlá progrese nemoci do jaterní cirhózy nebo HCC
    tuberkulóza pokud je podáván rifampicin:
     - režimy s EFV mají nejméně lékových interakcí
     - u režimů s RAL je třeba zvýšit dávku RAL na 800 mg 2× denně
     - DTG 50 mg 2× denně pouze v případě, kdy nejsou přítomny rezistentní mutace k InSTI
    rifampicin
     - je silný induktor enzymů CYP3A4 a UGT1A1, způsobujících signifikantní snížení koncentrace PI, InSTI a RPV
     - má méně signifikantní efekt na koncentraci EFV než na jiné NNRTI, PI a InSTI
    pokud je podáván režim s PI, je třeba rifampicin nahradit rifabutinem rifabutin
     - je slabší induktor a má dobrý efekt, pokud jsou užívány ART režimy jiné, než s EFV
    jiné stavy chronické onemocnění ledvin (GF <60 ml/min) vyhnout se TDF TDF je spojen s renální tubulopatií
    nepodávat při GF <70 ml/min:
     - EVG/c/TDF/FTC
     - ATV/c s TDF
     - DRV/c s TDF
    viz tab. 12 doporučení pro korekci dávky AR léčiv při onemocnění ledvin
    možnost: ABC/3TC při negativitě HLA B*57:01:
     - nepodávat ABC/3TC s EFV nebo ATV/r při RNA HIV-1 >100 000 kopií/ml
     - nepodávat ABC/3TC při CrCl <50ml/min, pro 3TC je třeba korekce dávky
    jiné možnosti:
     - DRV/r + RAL (jestliže RNA HIV-1 <100 000 kopií/ml a CD4+ lymfocyty >200/μl)
     - LPV/r + 3TC
     - LPV/r + RAL
     - korekce dávky TDF
    osteoporóza nepodávat
     - TDF
    podávat
     - ABC/3TC, pokud je HLA B*5701 negativní
     - ABC/3TC + (EFV nebo ATV/r), pokud je RNA HIV-1 <100 000 kopií/ml
    TDF je spojen s větším úbytkem minerální kostní denzity, s renální tubulopatií, s úbytkem fosfátů a osteomalácií
    psychiatrická onemocnění vyhnout se
     - režimům s EFV
    EFV může způsobit exacerbaci psychiatrických symptomů a může vést k suicidiu
    HIV-demence (HAD) vyhnout se pokud možno
     - režimům s EFV
    upřednostnit
     - režim s DRV nebo DTG
    neuropsychiatrický efekt EFV může překrýt symptomy HAD
    substituční terapie narkotik pokud užívá metadon
     - vyhnout se režimům s EFV
    pokud užívá EFV
     - je nezbytné zvýšit dávku metadonu
    EFV snižuje koncentraci metadonu a může vést k abstinenčním symptomům
    vysoké kardiovaskulární riziko vyhnout se režimům s ABC a LPV/r  
    dyslipidemie (hyperlipidemie) skupina léčiv a léčiva, která mají potenciál k alteraci krevních lipidů:
     - PI/r
     - ABC
     - EFV
     - EVG/c
    TDF nemá významný potenciál k alteraci lipidového spektra, je proto preferován před ABC

    * výběrová a další vyšetření a jejich frekvenci indikuje ošetřující lékař na základě klinického či laboratorního nálezu nebo možných klinických či epidemiologických souvislostí

     

    Tabulka 4. Doporučený harmonogram laboratorních kontrol při indikaci PEP

    Laboratorní vyšetření před zahájením PEP během PEP 1 měsíc po expozici 3 měsíce po expozici 6 měsíců po expozici
    anti-HIV* +   + + +
    KO+dif + +      
    jaterní enzymy + +      
    urea, kreatinin + +      
    syfilis + + +    
    HBV +   + +  
    HCV +     + +
    těhotenský test + + +    

    * při dostupnosti diagnostických souprav ELISA IV. generace lze sledování zkrátit na 4 měsíce

     

    Tabulka 5. Použití hypolipidemik u pacientů léčených antiretrovirotiky

    Léková skupina Lék Dávka Vedlejší efekt
    inhibitory HMG CoA reduktasy (statiny) atorvastatin 10-80 mg 1× denně gastrointestinální příznaky, bolesti hlavy, nespavost, rhabdomyolýza, toxická hepatitida
    fluvastatin 20-80 mg 1× denně
    pravastatin 20-80 mg 1× denně
    rosuvastatin 5-40 mg 1× denně
    selektivní inhibitor absorpce cholesterolu ezetimib 10 mg 1× denně gastrointestinální příznaky

     

    Tabulka 6. Přehled nukleosidových a nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptasy

    Generický název
    Zkratka
    Obchodní název
    Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
    tenofovir
    TDF
    Viread
    1× 300 mg/d nauzea, zvracení, průjem
    renální insuficience, pokles kostní denzity
    KI: adefovir
    užívat s jídly
    kontroly renálních funkcí
    abacavir
    ABV
    Ziagen
    2× 300mg/d nebo 1× 600 mg/d hypersenzitivní reakce (5 %) nebezpečí hypersenzitivní reakce, lze anticipovat po průkazu haplotypu HLA-B*57:01, opětovné zahájení léčby může být život ohrožující
    zidovudin (azidothymidin)
    ZDV (AZT)
    Retrovir
    2× 250-300 mg/d anémie, méně neutropenie
    nauzea
    xerostomie, pigmentace nehtů
    myopatie
    KI: ribavirin
    kontroly krevního obrazu
    emtricitabin
    FTC
    Emtriva
    1× 200 mg/d minimálně toxický
    průjem, nauzea
    cefalgie
    hyperpigmentace dlaní, plosek a nehtů
     
    lamivudin
    3TC
    Epivir
    2× 150 mg/d nebo 1× 300 mg/d minimálně toxický, výjimečně cefalgie, únava  
    didanosin
    ddI
    Videx EC
    <60 kg: 1×250 mg/d,
    >60 kg: 1×400 mg/d
    pankreatitida (6 %)
    periferní neuropatie
    průjem, nauzea, cefalgie
    KI: ribavirin, d4T, TDF, allopurinol
    užívat nalačno
    stavudin
    d4T
    Zerit
    <60 kg: 1× 30 mg/d,
    >60 kg: 1× 40 mg/d
    periferní neuropatie
    pankreatitida
    nauzea, zvracení, průjem, elevace aminotransferas
    užívat s jídly
    vyšší riziko lipoatrofie

     

    Tabulka 7. Přehled nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptasy

    Generický název
    Zkratka
    Obchodní název
    Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
    nevirapin
    NVP
    Viramune
    1× 200 mg/d 14 dní, dále 2× 200 mg/d exantém (37 %)
    hepatitida, jaterní selhání – častěji u žen, vyššího počtu CD4+ a chronických hepatopatiích
    KI: rifampicin, nevirapin, třezalka
    relativní kontraindikace u žen s CD4+ >250/ml a u mužů s CD4+ >400/ml
    neúčinný u subtypu O a HIV typu 2
    efavirenz
    EFV
    Stocrin, (Sustiva)
    1× 600 mg/d (večer) vertigo, nespavost, „živé“ sny, zmatenost
    exantém
    KI: vorikonazol, triazolam, p.o. midazolam, boceprevir, simeprevir, třezalka
    užívat nalačno a před spaním
    kontraindikován v graviditě
    neúčinný u subtypu O a HIV typu 2
    etravirin
    ETV
    Intelence
    2× 200 mg/d exantém
    hypersenzitivní syndrom
    DRESS syndrom
    KI: carbamazepin, rifampicin, fenobarbital, fenytoin, simeprevir, třezalka
    užívat s jídly, léčba infekce HIV-2 se nedoporučuje
    rilpivirin
    RPV
    Edurant
    1× 25 mg/d exantém
    deprese, nespavost, bolest hlavy
    hepatotoxicita
    prodloužení intervalu QTc na EKG
    KI: PPI, carbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifabutin, rifampicin, třezalka
    užívat s jídly, neúčinný u subtypu O a HIV-2

     

    Tabulka 8. Přehled inhibitorů proteinasy

    Generický název
    Zkratka
    Obchodní název
    Dávkování
    (s RTV = potencování malou dávkou RTV)
    Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
    lopinavir/ritonavir
    LPV/r
    Kaletra
    2× 400/100 mg/d (2× 2 tabl/d)
    s EFV či NVP: 2× 600/150 mg/d (2× 3 tabl/d)
    průjem
    hyperlipidémie
    elevace aminotransferas
    KI: warfarin, amiodaron, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
     
    darunavir
    DRV
    Prezista
    s RTV: 1× 800/100 mg/d (u naivních pacientů),
    2× 600/100 mg/d (u předléčených pacientů)
    exantém, průjem, nauzea
    KI: warfarin, amiodaron, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
    užívat s jídly, odlišný profil rezistence
    atazanavir
    ATV
    Reyataz
    1× 400 mg/d,
    s RTV: 1× 300/100 mg/d
    nepřímá hyperbilirubínémie až viditelný ikterus
    prodloužení PR na EKG
    KI: warfarin, amiodaron, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
    užívat s jídly
    nepodávat současně s H2 inhibitory a inhibitory protonové pumpy
    fosamprenavir
    FPV
    Telzir
    2× 1400 mg/d,
    s RTV: 2× 700/100 mg/d nebo 1× 1400/200mg/d
    exantém
    průjmy
    KI: warfarin, amiodaron, flekainid, propafenon, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
     
    tipranavir
    TPV
    Aptivus
    s RTV: 2× 500/200 mg/d nauzea, zvracení, průjem
    exantém (více u žen)
    hepatitida
    hyperlipémie
    KI: warfarin, amiodaron, flekainid, propafenon, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
    užívat s jídly
    pozor u alergie na sulfonamidy
    saquinavir
    SQV
    Invirase
    3× 600-1200 mg/d,
    s RTV: 2× 1000/100 mg/d
    nauzea, bolesti břicha, plynatost, bolesti břicha, cefalgie
    KI: warfarin, amiodaron, flekainid, propafenon, rifampicin, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, třezalka
    užívat s jídly

    Pozn.: Nelfinavir a indinavir již nejsou doporučovány k léčbě infekce HIV

     

    Tabulka 9. Přehled inhibitorů integrázy

    Generický název
    Zkratka
    Obchodní název
    Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
    raltegravir
    RLV
    Isentress
    2× 400 mg/d
    s rifampicinem 2× 800 mg/d
    hypersenzitivní reakce
    průjem, nauzea
    bolest hlavy, horečka
    svalová slabost, elevace CK
    Al-Mg antacida nepodávat současně či během 2 hod, lze podávat CaCO3 antacida, nejsou interakce CYP3A4
    dolutegravir
    DTG
    Tivicay
    1× 50 mg/d,
    u dříve léčených InSTI s prokázanou či suspektní rezistencí k InSTI 2× 50 mg/d
    hypersenzitivní reakce
    hepatopatie
    nespavost, bolesti hlavy
    KI: carbamazepin, fenobarbital, fenytoin, ETV, třezalka, zvýšení plazmatické koncentrace metforminu
    2 hod před nebo 6 hod po užití léčiv obsahujících polyvalentní kationty, antacida, laxativa, Fe, Ca, Mg, Al, Zn, minerály, sucralfát, multivitaminy, doplňky stravy
    elvitegravir
    EVG
    Vitekta
    s cobi: 1× 150 mg/d nauzea, průjem
    nefropatie
    KI: rifabutin, rifampicin, triazolam, midazolam, metylprednisolon, ergotamin, prednisolon, triamcinolon, boveprevir, simeprevir, lovastatin, simvastatin, sildenafil, jiná AR léčiva, třezalka
    2 hod před nebo 6 hod po užití léčiv obsahujících polyvalentní kationty, antacida, laxativa, Fe, Ca, Mg, Al, Zn, minerály, sucralfát, multivitaminy, doplňky stravy

     

    Tabulka 10. Přehled inhibitorů vstupu - inhibitor fúze a antagonista CCR5

    Generický název
    Zkratka
    Obchodní název
    Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
    maraviroc
    MVC
    Celsentri, (Selzentry)
    2× 300 mg/d,
    s inhibitory CYP3A4: 2× 150 mg/d,
    s induktory CYP3A4: 2× 600 mg/d *)
    bolesti břicha
    kašel
    slabost až ortostatická hypotenze
    KI: rifampicin, telaprevir, třezalka
    vyžaduje vyšetření tropismu ke koreceptoru CCR5 (tropotypu C5)
    enfuvirtid
    T-20
    Fuzeon
    2× 90 mg/1ml/d s.c. kožní iritace v místě vpichu – bolest a zarudnutí po aplikaci
    periferní neuropatie (2 %)
    záněty horních dýchacích cest až pneumonie
    náročná příprava (ředění) a vlastní aplikace

    Pozn.: Přehled léčiv potenciálně ovlivňujících hladinu maravirocu je uveden v tabulce 11

     

    Tabulka 11. Interakce na úrovni jaterních cytochromových enzymů

    Skupina Zástupci Výsledek
    Inhibitory CYP3A4 inhibitory proteinasy (kromě tipranaviru a fosamprenaviru)
    ketokonazol, itrakonazol
    clarithromycin
    telithromycin
    zvýšené hladiny léků, které jsou substráty
    Induktory CYP3A4efavirenz
    rifampicin
    snížené hladiny léků, které jsou substráty

     

    Tabulka 12. Fixní kombinace více léčiv v jedné tabletě

    Složení Obchodní název Dávkování
    ABV/3TC Kivexa, (Epzicom) 1× (600/300) mg/d
    FTC/TDF Truvada 1× (200/300) mg/d
    ZDV/3TC Combivir 2× (300/150) mg/d
    ZDV/3TC/ABV Trizivir 2× (300/150/300) mg/d
    LPV/r Kaletra 2× (400/100) mg/d nebo
    1× (800/200) mg/d
    DRV/c Rezolsta, Prezcobix 1× (800/150) mg/d
    ATV/c Evotaz 1× (300/150) mg/d
    EFV/FTC/TDF Atripla 1× (600/200/300) mg/d
    RPV/TDF/FTC Eviplera, Complera 1× (25/300/200) mg/d
    EVG/cobi/TDF/FTC Stribild 1× (150/150/300/200) mg/d
    EVG/cobi/TAF/FTC Genvoya 1× (150/150/10/200) mg/d
    DTG/3TC/ABC Triumeq 1× (50/300/600) mg/d

     

    Tabulka 13. Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin

    Léčivo eGFR (mL/min) HD
    ≥50 30-49 10-29 <10
    tenofovir, TDF 300 mg/ 24 hod 300 mg/ 48 hod nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 72-96 hod nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 7 dní 300 mg/ 7 dní po HD
    abacavir, ABV 300 mg/ 12 hod
    zidovudin, ZDV 300 mg/ 12 hod 100 mg/ 8 hod
    emtricitabin, FTC 200 mg/ 24 hod 200 mg/ 48 hod 200 mg/ 72 hod 200 mg/ 96 hod 200 mg/ 96 hod
    tenofovir/ emtricitabin, TDF/FTC 300/200 mg/ 24 hod 300/200 mg/ 48 hod nedoporučeno
    lamivudin, 3TC 300 mg/ 24 hod 150 mg/ 24 hod 100 mg/ 24 hod 25-50 mg/ 24 hod 25-50 mg/ 24 hod po HD
    didanosin, ddI ≥60 kg: 400 mg/ 24 hod
    <60 kg: 250 mg/ 24 hod
    ≥60 kg: 200 mg/ 24 hod
    <60 kg: 125 mg/ 24 hod
    ≥60 kg: 150 mg/ 24 hod
    <60 kg: 100 mg/ 24 hod
    >≥60 kg: 100 mg/ 24 hod
    <60 kg: 75 mg/ 24 hod
    stavudin, d4T >60 kg: 40 mg/ 12 hod
    <60 kg: 30 mg/ 12 hod
    >60 kg: 20 mg/ 12 hod
    <60 kg: 15 mg/ 12 hod
    >60 kg: 20 mg/ 24 hod
    <60 kg: 15 mg/ 24 hod
    >60 kg: 20 mg/ 24 hod
    <60 kg: 15 mg/ 24 hod
    >60 kg: 20 mg/ 24 hod po HD
    <60 kg: 15 mg/ 24 hod po HD
    etravirin, ETV 200 mg/ 12 hod
    nevirapin, NVP 200 mg/ 12 hod
    efavirenz, EFV 600 mg/ 24 hod
    rilpivirin, RPV 25 mg/ 24 hod
    RPV/TDF/FTC nedoporučeno při CrCl <50 ml/min, preferovat individuální léčiva a korigovat dávku TDF a FTC
    lopinavir/ ritonavir, LPV/r 400/100 mg/ 12 hod
    darunavir/ ritonavir, DRV/r 800/100 mg/ 24 hod
    atazanavir/ ritonavir, ATV/r nedoporučuje se, není-li alternativa: 300/100 mg/ 24 hod
    saquinavir/ ritonavir, SQV/r 1000/100 mg/ 12 hod
    fosamprenavir/ ritonavir, FPV/r 700/100 mg/ 12 hod, resp. 500/200 mg/ 12 hod
    dolutegravir, DTG 50 mg/ 24 hod nebo 50 mg/ 12 hod
    EVG/cobi/TDF/FTC KI: CrCl <70 ml/min
    ukončit podávání EVG/cobi/TDF/FTC jestliže během ART klesne CrCl <50 ml/min
    raltegravir, RLV 400 mg/ 12 hod 400 mg/ 12 hod po HD
    maraviroc, MVC bez inhibitorů CYP3A4: 300 mg/ 12 hod
    s inhibitory CYP3A4: při eGFR <80 ml/min redukce dávky
    enfuvirtid, T20 90 mg/ 12 hod s.c.

     

    Zpět
    Odborné dokumenty
    Úvodní stránka

    SIL © 21. 1. 2016, 14. 4. 2016