Zpět na úvodní stránku

Kazuistika: Smíšená plynotvorná nekrotizující fasciitida

H. Rozsypal, 2. 6. 2010

      Dovoluji si seznámit Vás ve stručnosti s kazuistikou známé diagnózy. Případ asi není ničím výjimečný, je pouze pečlivě dokumentován, a proto věřím, že přispěje k jasné představě o hrůze zákeřné choroby.

      60letý diabetik léčený inzulínem, dle parere měl vertebrogenní algický syndrom, vřed bulbu duodena a refluxní ezofagitidu, bylo upozorněno na anomální osobnost a slepotu. Před dvěma a jedním rokem již byla postupně amputována pravé noha uprostřed nártu. Před měsícem byl hospitalizován v okresní nemocnici, kde byla mimo jiné zjištěna sideropenická anémie, hyperurikémie a dyslipidémie. Užíval omeprazol, preparát železa (Sorbifer), aplikoval si inzulin 12 j./24 hod.

 

      Nyní byl přijat pro počínající poruchu vědomí, otok pravé dolní končetiny ve stehně i lýtku a v celkově zanedbaném stavu s dekompenzací diabetu s glykémií 25 mmol/l. Ve fyzikálním vyšetření byl shledán vřed nad pravým velkým chocholíkem, celá pravá dolní končetina byla oteklá, jen zcela mírně zarudlá a se zřetelným třáskáním v celém rozsahu.
      V labortorních testech byly vysoké zánětlivé ukazatele (leukocytóza 17,8.109/l, CRP 402 mg/l), anémie (ery 3,7.1012/l, Hb 92 g/l, hct 0,28), trombocyty normální, prodloužené hemokoagulační parametry (aPTT-R 1,55, Quick-INR 1,35), hyperglykémie (25,4 mmol/l), zvýšení nebílkovinného dusíku (urémie 17,7 mmol/l, kreatinin 130 umol/l), posuny v hodnotách iontů (Na 126 mmol/l, K 3,8 mmol/l), acidobazická rovnováha bez hrubých odchylek, jaterní testy a amylasa v normě.

 

      CT hrudníku, břicha a malé pánve prokázalo jemnou apikální pachypleuritidu, hydrops žlučníku s hyperdenzním obsahem (sludge), lipomatózní degeneraci pankreatu a zejména emfyzematózní prosáknutí proximálního stehna vpravo extrakapsulárně (na obrázku).

 

      Po kompenzaci glykémie bylo přistoupeno k operačnímu výkonu. Na fotografii je zřetelný dekubitální vřed nad pravým velkým trochanterem.

Lituji, Vaše softwarové vybavení nedovoluje přehrát videosekvenci!

 

      Již po první incizi v místě maxima fluktuace v oblasti m. tensor fasciae latae vytékalo velké množství šedohnědého nasládle páchnoucího výpotku provázené unikáním bublin plynu. Protože po provedení incize na opačné – mediální straně stehna byl shledán identický obraz, bylo rozhodnuto o amputaci místo nektrektomie (kolem femuru by zbylo jen několik flexorů). Byla tedy zahájena vysoká amputace ve stehně bez sutury s odstraňováním nekrotických svalů. Byl přerušen femorální cévní pedikl a dvojitě podvázán, pak byla odstraněna přední skupina svalů a femur přerušen několik centimetrů pod úrovní malého chocholíku. Následně byla amputačním nožem přerušena skupina flexorů a kůže zadního obvodu. Dekubitální ložisko v oblasti velkého chocholíku bylo odstraněno spolu s nekrotickými přilehlými tkáněmi. Nakonec byla provedena nekrektomie všech svalových skupin, které nebyly vitální, a ligaturami a opichy bylo dosaženo hemostázy. Pahýl byl propláchnut peroxidem vodíku, vloženy roušky s povidon iodinátem (Betadinem) a pahýl byl zabalen do suchých roušek a převázán.

 

      Během operace byl pacient oběhově labilní s hypotenzí a známkami centralizace. Na JIP byl umístěn zaintubovaný, voskově bledý, centralizovaný, P 94´, TK 56/38/42, SpO2 82 %. Prvotní stabilizace volumoterapií (i s koloidy) a podporou noradrenalinem (0,33 ug/kg.min) bylo dosaženo asi do jedné hodiny, zůstává oběhová nestabilita, sinusová tachykardie 120-140/min a horečka. Byla zavedena antibiotická léčba klindamycinem, metronidazolem a gentamicinem. V laboratorních výsledcích dominovala těžká anémie (ery 1,45.1012/l, Hb 38 g/l!), metabolická acidóza (pH 7,08, BE -18,3 mmol/l), po 4 hodinách po 4 TU erytrocytární masy se ukazatele krevního obrazu zvýšily (ery 2,4.1012/l, Hb 62 g/l), trombocyty zůstaly v normě, hemokoagulační testy byly nadále prodloužené, metabolická acidóza se mírně upravila (pH 7,46, BE -3,9 mmol/l). Na rtg plic se zobrazilo srdce hraniční šíře, hilová hyperémie, známky mírného městnání v malém oběhu a optimálně zavedený centrální žilní katétr. Obvazy sákly přiměřeně a při převazu byly tkáně vitální. Mikroskopicky v nátěru v hnisu byly patrné streptokoky, proto byl do antibiotické kombinace vrácen krystalický penicilín (podaný předoperačně).

Mikroskopické vyšetření hnisu v Gramově barvení

leukocyty ++
erytrocyty ++
G+ koky ve dvojicích +++
G+ koky ve shlucích +
G+ koky drobné ++
G- tyčinky jemné +++
G+ tyčinky typu Propionibacterium ojediněle


      Po asi 12 hodinách se stav opět zhoršil, objevily se běhy supraventrikulární tachykardie, které byly zpočátku zvládnuty aplikací amiodaronu (Sedacoron), nicméně zvýšily se nároky na oběhové podpory a prohloubila se centralizace oběhu. Terminálně se objevila komorová tachykardie a pacient zemřel pod obrazem oběhového selhání na podkladě septického šoku.

Aerobní kultivace hnisu

aerobní kultivace: TTD 0,83
1. Enterococcus faecalis
2. Proteus vulgaris
Účinná látka 1 2
amoxicilin/ clavulanat
ampicilin
cefalotin
chloramfenikol
colistin
trimetoprim/ sulfametoxazol
erytromycin
gentamicin
linkomycin
ofloxacin
oxacilin
penicilin
tetracyklin
C
C
R
C
-
R
C
R
R
I
R
R
C
R
R
R
C
R
C
-
C
-
C
-
-
R
mikrob a jeho antibiogram jsou označeny shodnou číslicí;
C - citlivý, R - resistentní, I - hraničně citlivý


Závěr:

  Fasciitis necrotisans polymicrobialis extremitatis inferioris lateris dextri vasta, amputatio in femore
     aperta eodem loco
Status post amputationem pedis dextri ante annos II et I
Diabetes mellitus typi II decompensatus
Hydrops vesicae fellae
Ulcus bulbi duodeni atque oesophagitis corrosiva in anamnesi
Anaemia mixta
Hyperuricaemia dyslipidaemiaque in anamnesi
Amaurosis
Lipoatrophia pancreatis

 

Úplný výsledek mikrobiologického vyšetření (Oddělení klinické mikrobiologie FN Na Bulovce)
6. den od přijetí byla dokončena anaerobní kultivace a k dispozici byla citlivost na vzácná antibiotika.

Aerobní a anaerobní kultivace hnisu s rozšířenou citlivostí

aerobní a anaerobní kultivace
1. Enterococcus faecalis
2. Escherichia coli
3. Proteus vulgaris
4. Peptostreptococcus species
Účinná látka 1 2 3 4
amoxicilin/ clavulanat
amikacin
ampicilin
aztreonam
cefepim
ciprofloxacin
clindamycin
cefalotin
chloramfenikol
colistin
trimetoprim/ sulfamethoxazol
cefotaxim
ceftazidim
cefuroxim
cefoxitin
erytromycin
gentamicin
imipenem
linkomycin
meropenem
metronidazol
netilmicin
ofloxacin
oxacilin
pefloxacin
penicilin
rifampicin
cefoperazon/ sulbactam
tetracyklin
tigecyklin
ticarcilin/ clavulanat
piperacilin/ tazobactam
ampicilin/ sulbactam
vankomycin
C
-
C
-
-
I
-
R
C
-
R
-
-
-
-
C
R
C
R
-
-
-
I
R
-
R
R
-
C
-
-
C
C
C
R
C
R
C
C
R
-
R
C
C
R
C
C
C
C
-
R
C
-
C
-
R
R
-
R
-
-
C
R
C
I
C
R
-
R
C
R
C
C
C
-
R
C
R
C
C
C
R
R
-
C
C
-
-
-
-
C
-
C
-
-
C
R
-
C
C
C
-
-
-
C
-
-
-
C
-
C
-
-
-
-
-
C
C
R
-
-
-
C
-
-
-
-
C
-
-
-
-
-
-
C
-
mikrob a jeho antibiogram jsou označeny shodnou číslicí;
C - citlivý, R - resistentní, I - hraničně citlivý


      Je milou povinností poděkovat za možnost vytvořit toto sdělení zúčastněným lékařům, zejména operatérům MUDr. E. Šonskému a MUDr. J. Fulíkovi, anesteziologovi MUDr. Vyhnalovi, pracovníkům Infekční kliniky FN Na Bulovce, zejména přednostovi Infekční kliniky 3. LF UK a FNB doc. MUDr. J. Benešovi, CSc., primáři MUDr. M. Kašparovi, CSc. z Radiodiagnostické kliniky FNB a mikrobiologům Oddělení klinické mikrobiologie FNB.


Diskuse k tématu byla 31. 12. 2011 uzavřena.


Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 2. 6. 2010