Zpět na úvodní stránku

Poznámky k diagnostice infekce virem Zika

H. Rozsypal, F. Stejskal, L. Krbková, 24. 4. 2016

      Prakticky od začátku tohoto roku se vyrojilo množství publicistických informací i odborných sdělení o do té doby opomíjeném viru Zika. O zájem se postaralo podezření na vývoj vrozené mikrocefalie při nákaze žen v graviditě. [1] Opakovaně je v médiích i v odborném tisku probírána diagnostika a potřeba umělého ukončení těhotenství. Lékaři i veřejnost je masírována množstvím informací, ale zatím marně čekala na vyjádření na stránce Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. Infektologové v tomto nestojí stranou, řeší konkrétní situace a zasahují do odborných diskusí. Považuji proto za nutné uvést zatím nesourodé poznámky do závěrů, které vyplynuly z diskusí na odborných setkáních, schůzích výboru SIL i jednotlivých pracovištích. Lze předpokládat, že konsenzuální stanovisko k diagnostice a opatřeních při podezření na infekci virem Zika by mělo vyjít ze setkání primářů infekčních oddělení v Černém Dole, které se bude konat 4.-6. 5. 2016.

Vydané doporučené postupy

      Doporučený postup MZd vydaný v únoru 2016 [2] vychází z dostupných zahraničních doporučení, ale obsahuje některé maximalistické požadavky:

  • inkubační doba je 3-12 dní, takže úvahy o onemocnění vzniklé s odstupem více než dvou týdnů nejsou příliš ekonomické,
  • hospitalizace při pozitivním průkazu infekce je jistě zbytečná,
  • výběr diagnóz v diferenciální diagnostice je poněkud nesourodý (leptospiróza jen vzdáleně připomíná infekci virem Zika, v tom případě by se mohla zařadit i chřipka a viry akutních onemocnění HCD; dodatečná diagnóza západonilské horečky asi nic nedokáže).

      Možnosti laboratorní diagnostiky v ČR se dají nalézt na webové stránce Národní referenční laboratoře pro arboviry v Ostravě. [3] Přímou i nepřímou diagnostiku provádí i některé další virologické laboratoře. Hlavní hygienik MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D. připomněl v dopise ředitelům KHS z 5. 4. 16 nutnost konfirmovat reaktivní výsledek v NRL pro arboviry v ZÚ Ostrava, mimoto obsahuje kontroverzní požadavek vyšetření tamtéž "u všech těhotných žen nebo plánujících těhotenství a jejich partnerů". Na lokální laboratoře zbývá vcelku bezvýznamné vyšetřování vzorků.

  Aedes albopictus

Samička komára tygrovaného Aedes albopictus

      Česká společnost pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii ČLS JEP vydala koncem března 2016 Stanovisko k managementu těhotenství při podezření na infekci virem Zika [4], které se však více dotýká diagnostiky mikrocefalie a o vztahu k infekci virem Zika se tolik nevyjadřuje. Vychází z předpokladu, že souvislost infekcí virem Zika a vrozenou mikrocefalií není prokázaná. To je už pravda do jisté míry. Ale i naléhavé podezření nelze ani bagatelizovat, ani ignorovat. Přibývá zpráv, které kauzalitu infekce virem Zika a mikrocefalie víceméně potvrzují. Na základě posouzení Shepardových a Hillových kritérií je téměř vše pro průkaz teratogenního účinku viru splněno, chybí pouze pokusy na zvířecích modelech, ale zatím probíhají. [5] Vyčíslit stupeň rizika není snadné, zatím se nepodařilo, ale i do té doby je nutné pokoušet se o co nejspolehlivější diagnostiku u osob, u nichž je to důležité. To se týká žen, které v těhotenství pobývaly v endemické oblasti, popř. žen a jejich sexuálních partnerů, pokud muž pobýval v nedávné době v endemické oblasti. Indikace laboratorních testů lze ještě zúžit s ohledem na časové vztahy, poštípání komáry a chybění prodělaného onemocnění s teplotami. S vědomím nepřesnosti laboratorních testů (zkřížených reakcí a nespecifických pozitivit) lze řadu klinických situací celkem spolehlivě rozhodnout. Po prokázané diagnóze infekce virem Zika nezbývá tedy v souladu s doporučením než pečlivé opakované ultrazvukové vyšetření. Diagnóza infekce virem Zika po diagnóze mikrocefalie je zajímavá a užitečná, ale pro další nakládání s dítětem s vrozenou vadou je příliš opožděná.

Základní fakta

Historie: Infekce virem Zika byla poprvé prokázána u laboratorních makaků v pralese Zika (Ziika) u Entebbe v Ugandě v roce 1947, v následujícím roce u přenašečů, komárů rodu Aedes.
Výskyt: 50. – 70. letech minulého století byla infekce virem Zika prokázána v řadě zemí v Africe a Asii; Recentní epidemie: 2007- Mikronézie (ostrov Yap),; 2013 - Francouzská Polynézie (Tahiti, Bora-Bora), 2014 Velikonoční ostrov a od 2015 Latinská Amerika (zejména Brazílie, karibská oblast). K začátku dubna 2016 byl autochtonní přenos viru Zika hlášen z více než 50 zemí.[6] V ČR již byly diagnostikovány jednotlivé importované případy.
Etiologie: Původcem je virus Zika (ZIKV), který patří mezi flaviviry.
Epidemiologie: Zdroj: Člověk zjevně nemocný nebo asymptomaticky infikovaný; asymptomaticky nakažený a rekonvalescent ve spermatu. Délka infekčnosti spermatu není známa, lze jen odhadnout, zatím nejdelší interval mezi onemocněním muže a přenosem na ženu je 19 dní.
Přenos: Komáři rodu Aëdes, zejména komár tropický (egyptský) Aëdes aegypti a komár tygrovaný A. albopictus.
Vertikální přenos je předpokladem pro poškození plodu. Přenos pohlavním stykem je asi vzácný.
Vnímavost je asi všeobecná.
Inkubační doba: 3-12 dní.
Klinický obraz: Příznaky:
   1. Horečka okolo 38 °C
   2. Myalgie
   3. Cefalalgie a bolest retrobulbárně
   4. Zažívací potíže
   5. Exantém: makulopapulózní plochý až mírně vyvýšený, šířící se od obličeje na ostatní tělo
   6. Konjunktivální injekce.
Průběh: Relativně mírný.
Manifestnost: 20-40 %.
Komplikace:
   1. Akutní polyradikuloneuritida (syndrom Guillaina-Barrého) – pozorovaná ve Francouzské Polynésii během epidemie v roce 2014.
   2. Vrozená mikrocefalie – poprvé pozorovaná v severovýchodní Brazílii v roce 2015 (kdy z průměrných okolo 200 případů ročně v roce 2015 stoupl počet případů na 3000 případů, u několika dobře prostudovaných případů poškozených plodů byla prokázána sekvence RNA v nervové tkáni).
Diagnóza: Epidemiologická anmnéza, klinické projevy nespecifické.
Prvních 7 dní: průkaz RNA metodou reverse transcription PCR (RT-PCR) – nejlépe z nesrážlivé krve v EDTA – 2-3 ml.
Od 4. (3.) dne: protilátky IgM a IgG metodou ELISA, konfirmace virus-neutralizačním testem (VNT) – ze srážlivé krve či séra, při časném odběru z párových krví.
Při trvání suspekce a negativních laboratorních testech: za 2-3 týdny zopakovat sérologické vyšetření.
Při interpretaci je nutné počítata se zkříženými reakcemi s protilátkami proti jiným flavivirům (viry dengue, virus západonilské horečky, virus japonské encefalitidy, virus žluté zimnice nebo virus klíšťové encefalitidy) a tedy falešné pozitivitě po prodělaných onemocněních a očkováních.
Plodová voda by měla být testována pomocí RT-PCR (aminiocentéza se provádí od ukončeného 15. gestačního týdne).
Terapie: Symptomatická.
Opatření při výskytu: Izolační opatření ani hospitalizace nejsou potřeba. Hlášení orgánu ochrany veřejného zdraví (OOVZ), který informuje NRL pro arboviry a MZd ČR.
Profylaxe: Očkování zatím neexistuje.
Prevence: Vyloučení cest těhotných žen do endemických oblastí, posuzování vhodnosti dárců krve a orgánů.

Existuje oprávněná obava, že infekce virem Zika bude vzhledem k stejnému přenašeči kopírovat epidemii viru chikungunya s rizikem vzniku lokálních epidemií v jižní Evropě a na jihovýchodě USA. Aedes albopictus se vyskytuje i v oblastech kolem Středozemního moře, místy i jinde, v jižní Evropě se podmínky pro aktivitu hmyzích přenašečů vytváří s nástupem léta.

Zjednodušený postup vyšetření při suspekci na infekci virem Zika

A. Vyšetření je indikováno
   1. u těhotné ženy
      a) s pobytem v endemické oblasti v anamnéze a s odstupem připouštějícím nákazu s příznaky nebo bez nich;
      b) po sexuálním kontaktu s partnerem pobývajícím v nedávné době v endemické oblasti a zejména po prodělaném
          horečnatém onemocnění;
      c) s diagnostikovanou mikrocefalií plodu.
   2. u ostatních pacientů s probíhajícím nebo prodělaném horečnatém onemocnění s myalgiemi, exantémem a konjunktivitidou
       po pobytu v endemické oblasti jako součást diferenciálně diagnostického postupu podle naléhavosti.
   3. u klientů (zejména bez zjevných zdravotních důvodů) po návratu z endemické oblasti vyžadujících odběr – doporučit
       laboratorní vyšetření za úhradu pacientem.
B. Při průkazu infekce virem Zika v graviditě
   se doporučí pravidelné ultrazvukové kontroly k vyloučení rozvoje mikrocefalie,
   v případě podezření na opoždění růstu hlavičky (<3 SD)
      a) má se doplnit MRI;
      b) musí se vyloučit další vývojové vady (jako součást komplexních genetických chorob);
      c) může se prokázat RNA viru Zika v plodové vodě získané aminocentézou (od 15. g.t.);
   co dál - zda UPT - musí rozhodnout porodník s genetikem.

Literatura

  1. První zpráva ECDC o potenciálním riziku mikrocefalie při infekci virem Zika: Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome 10 December 2015
  2. Doporučený postup ZIKA virus z 20. 2. 2016
  3. Aktuální informace k možnostem diagnostiky viru Zika v NRL pro arboviry z 18. 2. 2016 na stránce Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě
  4. Calda P, Břešťák M, Šípek A, Machala L. Stanovisko k managementu těhotenství při podezření na infekci virem Zika. Actual Gyn. 2016;8:26-28. Online na stránce www.actualgyn.com
  5. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects - Reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016 Apr 13. DOI: 10.1056/NEJMsr1604338. Available on-line: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1604338
  6. Údaje o výskytu ve světě na stránce ECDC

Přehledy dostupné na webu

  1. Aktualizace informací k nákaze virem ZIKA - 12. duben 2016 - na stránce Státního zdravotního ústavu
  2. Sampathkumar P, Sanchez JL. Zika Virus in the Americas: A review for clinicians. Mayo Clin Proc. 2016;91(4):514–521. Available online http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)00148-8/fulltext
  3. Informace o viru Zika na stránce Světové zdravotnické organizace
  4. Informace o viru Zika na stránce Center pro kontrolu nemocí


Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 24. 4. 2016